Медицински комплекс „Д-р Щерев” Пътеводител на бременността
Алгоритъмът на проследяване на бременността на Медицински комплекс "Д-р Щерев" е разработен от интердисциплинарен екип от специалисти и е базиран на две основополагащи разбирания:
- На първо място, че прецизното проследяване при квалифицирани специалисти, разполагащи с необходимото модерно ултразвуково оборудване и качествена клинична лаборатория, е ключово за безпроблемното развитие на всяка една бременност и раждането на живо и здраво бебе.
- На второ място, че съвременните тенденции и наложения в Европа модел на майчино-фетално здравеопазване изискват грижата за бъдещата майка и носеното от нея дете да се подели в партньорство между проследяващия акушер-гинеколог и специалиста по фетална медицина, а при необходимост да се включат и други специалисти като ендокринолог, интернист, генетик, психолог и др.
- На първо място, че прецизното проследяване при квалифицирани специалисти, разполагащи с необходимото модерно ултразвуково оборудване и качествена клинична лаборатория, е ключово за безпроблемното развитие на всяка една бременност и раждането на живо и здраво бебе.
- На второ място, че съвременните тенденции и наложения в Европа модел на майчино-фетално здравеопазване изискват грижата за бъдещата майка и носеното от нея дете да се подели в партньорство между проследяващия акушер-гинеколог и специалиста по фетална медицина, а при необходимост да се включат и други специалисти като ендокринолог, интернист, генетик, психолог и др.
-
-
Бременността се разделя на 40 седмици, наречени гестационни, като началото на първата седмица съвпада с началната дата на последната редовна менструация. В описания срок проследяването на всяка бременност е индивидуално за всяка жена, в зависимост от нейното общо физическо и здравословно състояние, възрастта и развитието на бременността. Това са факторите, които определят колко често ще се извършват прегледи, какви изследвания трябва да бъдат направени, като при необходимост бременните се насочват към допълнителни консултации със специалисти в други области на медицината.
-
-
Първата крачка от проследяването на една бременност започва с нейното установяване. В домашни условия това става чрез уринарен тест за бременност, който може да бъде закупен от всяка аптека. За да даде адекватни резултати, уринарният тест трябва да се направи около 14 дни след предполагаемата дата на зачеване. След положителен резултат на уринарния тест той може да се повтори след 48 часа, за допълнително потвърждаване. Това е времето, когато бъдещата майка трябва да информира своя гинеколог и да започне да приема фолиева киселина (400 микрограма дневно), ако все още не е стартирала този прием.
-
-
Следващата стъпка е записването на преглед при специалист акушер-гинеколог за окончателно установяване на бременността. По негова преценка той може да назначи кръвен тест за бременност (това се налага най-вече, ако прегледа е в прекалено ранен период от бременността и тя все още не може да се установи чрез преглед с ултразвукова диагностика (УЗД.)
По принцип е препоръчително първият преглед при акушер-гинеколог да се насрочи поне една седмица след закъснението на месечния цикъл (5-а гестационна седмица на бременността). Тогава бременността вече може да се установи при прегледа с УЗД. В този период на бременността в повечето случаи ултразвуково може да се види т.нар. плоден сак, но самият ембрион и неговият сърдечен ритъм все още не могат да бъдат регистрирани. -
-
Всеки преглед при проследяващия акушер-гинеколог (т.нар. женска консултация по време на бременността) ще включва УЗД, измерване на тегло, артериално налягане, обиколка на корема на бременната и проследяване на нормалното развитие на плода с необходимата фетална биометрия. Допълнително бъдещата майка ще получава специализирана акушер-гинекологична консултация с препоръки за протичане на бременността, опазване на нейното здраве и това на развиващото се бебе. При наличие на придружаващи заболявания на бременната жена проследяващият лекар ще я насочи към консултации със съответните специалисти, ако такива се налагат. До петия преглед или 22–26-а гестационна седмица, ако бременността протича нормално, проследяването се извършва чрез посещения при проследяващия акушер-гинеколог веднъж месечно.
-
-
Втората женска консултация с ултразвуков преглед, с който започва и същинското проследяване на протичащата бременност, обикновено се назначава две седмици след първото посещение при акушер-гинеколога. Тази визита е по-продължителна. При нея се снема анамнеза на бременната жена за минали и настоящи заболявания, за наследствени заболявания. Изчислява се срокът на бременността и вероятният термин на раждане спрямо датата на последната редовна менструация. Измерват се ръст, тегло, артериално налягане. УЗД по време на този преглед се извършва трансвагинално (през влагалището). Неговата цел е да установи наличието на сърдечно дейност на плода и да локализира ембриона – по този начин се доказва нормалното развиване на бременността в матката. С този преглед започва ежемесечно следене на състоянието на бременната жена и развиващото се в нея бебе.
При този и всеки последващ месечен преглед по преценка на проследяващия лекар могат да се назначават рутинни лабораторни изследвания за Пълна кръвна картина (ПКК), урина и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ). -
-
По време на цялата бременност проследяващия лекар може назначи имунохематологично изследване (ако жената не е провеждала такова), чрез което да се определи кръвната група и резус фактора на бременната. Допълнително отново по преценка на проследяващия лекар по време на целия период на бременността могат да се назначат изследване на микробиология на влагалищен секрет и стерилна урина. (след 36-38-а г.с. задължително се назначава микробиологично изследване на влагалищен секрет без значение дали такова е снемано по-рано през бременността.) На бременни жени, които имат контакти с домашни любимци по преценка на проследяващия лекар може да се назначат изследвания за токсоплазмоза или други зоонози.
-
-
Чрез първи триместър скрининг теста се определя риска на плода за тризомия 21 (Даун синдром ), тризомия 18 (Едуардс синдром ), тризомия 13 (Патау синдром). Самият преглед включва ултразвуково изследване на плода за измерване на „течността зад вратлето на бебето” (нухална транслуценция), назалната кост, изследване на дясната сърдечна клапа и малък съд в черния дроб (дуктус венозус) заедно със вземане на кръвно изследване на бременната за измерване на две субстанции, продукти на плацентата (free β-hCG и PAPP-A). Параметрите от ултразвуковата диагностика и резултатите от изследването на майчината кръв се комбинират в специализирана софтуерна програма и се изчислява рискът за тризомии 21, 18, 13. Ултразвукото изследване на нухалната гънка с тестът за хромозомни аномалии в първи триместър могат да открият отклонение при 90-95% от плодовете с посочените тризомии. Изследването се препоръчва при всички бременни в посочения период, както при едноплодна, така и при двуплодна бременност. Освен, че дава информация за риска от хромозомни аномалии, тестът спомага за откриването големи анатомични дефекти при плода. При високо-рискови пациентки за раждане на дете с аномалии може да се пристъпи както към инвазивни изследвания като хорионбиопсия и амниоцентеза, така и към модерните неинвазивни тестове за изследване на фетална ДНК без никакъв риск за загуба на бременността. Прегледът в 11-13-а г.с. дава възможност на специалистите по фетална медицина да предоставят на бременната и на проследяващия я лекар детайлна информация от анеуплоидния скрининг, както и данни за структурни дефекти на развиващото се бебе и за цялостния риск от неблагоприятно развитие на бременността.
След 13-а г.с. по преценка на проследяващия лекар се снемат кръвни изследвания за глюкоза (кръвна захар) и допълнителни биохимични показатели за кръвосъсирване и коагулация (протромбиново време, фибриноген, аРТТ (ККВ)).
От тук нататък при всеки преглед чрез УЗД се измерват основни структури на плода, като се проследява как той нараства и се развива (фетална биометрия). Оценява се дали растежът и развитието на плода отговарят на гестационната възраст. Извършва се оценка на феталните движения и активност, както и оценка на позицията на плацентата и пъпната връв. -
-
По време на този преглед се провежда ултразвукова диагностика, която се извършва трансабдоминално (върху корема). Извършват се всички рутинни измервания на бременната и се консултира нейното състояние. Правят се стандартните кръвни изследвания като ПКК и СУЕ.
В този срок на бременността се извършва и амниоцентеза, ако на база на получените по-рано резултати от първи триместър скрининг теста, проследяващия лекар преценява, че такава е необходима. -
-
Следващият препоръчителен ултразвуков преглед при специалист по фетална медицина е в периода 19-23-та г.с. Това е времето, когато се извършва ехографското изследване за фетална морфология на плода. Феталният специалист преглежда подробно развитието на плода, за да се изключат всякакви структурни дефекти. Чрез феталната морфология специалистите и бъдещите родители се уверяват, че сърцето, лицето, ръчичките и крачетата, както и цялата анатомия на бебето са се развили правилно. Допълнително се проверява нормалното функциониране на плацентата и се прави прогноза за възможен риск от преекпламспия или от развитие на малък за гестационната възраст плод. В случаите, които се установи последното, специалистите по фетална медицина правят препоръка за родоразрешение и прогноза за дългосрочните шансове за правилно неврологично развитие на бебето.
-
-
По преценка на лекуващия лекар и след консултация със специалиста по фетална медицина между 18–22-ра г.с. бременната жена може да се насочи към извършване на фетална ехокардиография - специализирано ехографско изследване на сърцето на плода. Чрез нея се изследва позицията, размера, структурата, функцията и ритъма на сърцето на бебето, намиращо се в майчината утроба. Изследването използва двуизмерна ехокардиография (2D), доплер за оценка кръвотока през сърдечните клапи и съдове, цветно кодиран доплер, визуализиращ различни цветове на монитора за по-точно определяне посоката на кръвотока. Пренаталната диагностика на вродените сърдечни аномалии дава възможност да се предотвратят част от усложненията, свързани с по-късното поставяне на диагноза след самото раждане. Изследването се препоръчва при аномалии на сърцето на плода, установени по време на рутинен ултразвуков преглед от акушер-гинеколог, при фамилна обремененост, при нарушения на сърдечната честота на плода или ритъма, при аномалия на друга основна система от органи, при заболявания на бременната като диабет, фенилкетонурия и други, както и при прием на някои лекарства от жената по време на бременността, при хромозомни аномалии, свързани с вродени сърдечни заболявания. Най-подходящото време за извършване на цялостна фетална ехокардиография е 18-22-ра гестационна седмица.
-
-
Това е рутинна консултация, при която се извършват всички прегледи и изследвания, необходими за проследяване на здравословното състояние на бременната жена и развитието на плода в динамика (описани по-горе). След 20-а г.с. седмица при всяко посещение се прави оценка на функциите на плацентата, а всеки УЗД преглед е съпроводен и с доплерово изследване на кръвотока в съдовете, хранещи бебето и кръвоснабдяващи маточните съдове.
-
-
В този период на бременността продължават редовни прегледи с УЗД, мониториране на здравето на бременната жена и оценка на физическото състоянието на плода със снемане на биометричните данни и проследяване на феталния растеж. Извършват се всички рутинни изследвания на женската консултация, описани по-горе. Ако всичко с бременността протича в норма, до раждането остават общо четири гинекологични прегледа - женска консултация.
След 28-а г.с. към редовната месечна женска консултация на всеки две седмици започва да се мониторира сърдечната дейност на плода – т.нар. запис на сърдечни тоновe (NST). Записът на сърдечни тонове (NST от Non-stress test) или кардиотокография се извършва чрез апарат, наречен кардиотокограф или фетален сърдечен монитор. Чрез това изследване се наблюдават два параметъра. На първо място се проследява вътреутробното състояние на плода в динамика като се установяват промените в честотата на неговия пулс, които се записват на хартиен носител под формата на крива. Освен това апаратът дава възможност да се проследят тоновете звуково като в реално време се чуват сърдечните удари на бебето. NST дава възможност да се установят някои видове страдание на плода, за да може навреме да се предприемат мерки. Трябва да се има предвид обаче, че измерването на NST със своята диагностична стойност може само да допълни, а не замести подробния преглед на бременната при проследяващия лекар заедно с ултразвукова диагностика с доплерово изследване. Другата функция при измерване на NST е да се проследят маточните контракции като се измерва тяхната сила, продължителност и честота, а информацията се записва на същия хартиен носител до тоновете на бебето.
Трети преглед при специалист по фетална медицина – късна фетална морфология с доплерово изследване (30-34-та гестационна седмица)
Чрез това високоспециализирано изследване се оценява доброто общо състояние на плода в края на бременността. Това се прави с доплерова ултразвукова диагностика, даваща информация на кръвотока в различни съдове на развиващото се бебе, на пъпната връв и маточните артерии. По време на този преглед отново се прави оценка на различните органи и системи на плода. В този срок на бременността се извършва оценка как се чувства бебето в майчината утроба и се установява, ако има някакви усложнения, които да изискват повишено внимание от проследяващия акушер-гинеколог или екипът, който ще води раждането. -
-
Към 36-та г.с. се назначават и изследвания за сифилис, хепатит B и C, СПИН (по желание). По принцип тези изследвания могат да се назначат и по-рано по време на бременността, но трябва да се има предвид, че тяхната валидност е от 3 до 6 месеца. Обикновено практиката е тези изследвания да се правят в началото и в края на бременността. Ранното тестване е по преценка на лекуващия лекар, а това непросредствено преди раждане е необходимо, защото резултатите от посочените изследвания са задължителна част от медицинската документация за по провеждане на раждането.
Между 36-38-а г.с. в подготовка за предстоящото раждане задължително се назначават изследвания на микробиология от влагалищен секрет, пълна кръвна картина, глюкоза (кръвна захар), креатинин, албумин, общ белтък, урея, урина (по преценка на проследяващия лекар може да се назначи изследване на стерилна урина), както и факторите на кръвосъсирването – фибриноген и протромбиново време. В същия срок се извършват консултации с анестезиолог и кардиолог с попълване на съответните медицински въпросници и информирани съгласия за провеждане на предстоящото раждане.
След 36-а гестационна седмица записът на сърдечни тонове се извършва ежеседмично. В този срок бременността завършва деветте месеца и практически раждането може да се очаква в предстоящите седмици до термина. Освен записите на сърдечни тонове, провеждани всяка седмица, в последния месец от бременността (след 36-а г.с.) бременната жена прави и подробен гинекологичен преглед и консултация със своя проследяващ лекар. По време на този преглед вече окончателно е определена позицията на плода с предлежанието на неговата най-ниска част (главичка, седалище или друго) и се обсъжда предстоящото раждане. Ако има медицински индикации за оперативно родоразрешение (цезарово сечение), се планира конкретно и датата на извършване на раждането.
С това приключва проследяването на бременността и започват последните дни в очакване на раждането!
Видео: Прегледи при специалист по фетална медицина
Отново ви срещаме с чаровния д-р Арти, който този път по разбираем и забавен начин ще ви представи едни от най-важните прегледи по време на бременността, когато бъдещата майка се среща със специалиста по фетална медицина. Гледайте анимираното ни видео и научете повече за първи триместър скрининг теста за хромозомни аномалии, за феталната морфология и за късната фетална морфология с доплерово изследване.