Причини за проблемно забременяване от страна на мъжа - диагностични възможности

Д-р Юрий Бъчваров, андролог-уролог,

Десислава Дюлгерова, ембриолог

Медицински комплекс „Д-р Щерев”

В следващите редове ще ви запознаем какви са стъпките и възможностите за диагностициране на т.нар. мъжки фактор при проблемно забременяване.

Началните стъпки за установяване на проблеми с мъжките репродуктивни функции включват преглед-консултация с андролог-уролог и провеждането на спермално изследване (спермограма).

Клиничното изследване при андролог-уролог включва:

- Изследване на тестисите: обем, плътност, вродени аномалии, придобити аномалии - най-често варикоцеле, разположение;

- Изследване на епидидима: обем, плътност, вродени аномалии, придобити аномалии;

- Изследване на семенния канал: плътност; големина, вродени аномалии;

- Изследване на пенис: вродени аномалии, придобити аномалии.

По-важна информация за фертилитета на мъжа обаче дава т.нар. спермограма. Често провеждането на изследване на семенната течност при мъжа се случва след определен период, в който дадена двойка неуспешно опитва да създаде свое дете. Необходимо е да се знае, че и без репродуктивен проблем, изследването на различни параметри на еякулата (обикновена спермограма, микробиология на еякулат) е важно и има пряка връзка с нормалното функциониране и/ или диагностициране на различни здравословни проблеми на мъжката репродуктивна система.

Спермограмата представлява пълен анализ на семенната течност (сперма) (физически свойства, химически и клетъчен състав и др.), даващи възможност да се оценят способностите й за оплождане. Спермограмата трябва да се извършва в специализирани лаборатории, обикновено в клиники по асистирана репродукция, в които се спазват следните правила :

- Необходимо полово въздържание в продължение на 3-5 дни преди изследването;

- Препоръчително е спермограмата да се прави на място в специализирана лаборатория.В случай, че това не е възможно, материалът за изследване /спермалния секрет/ да се достави в срок до 20 минути след еякулация.

Спермограмата може да се повлияе отрицателно от следните причини: възпалителни процеси в половата система или и в други органи на тялото, хронични болести, йонизиращи лъчения, медикаменти (имуносупресори, Н2 –блокери, антихипертонични лекарства, невролептици, стероидни хормони, антибиотици, наркотици и метадон), прекомерна употреба на тютюн и алкохол.

Анализът на семенната течност днес се базира на критерии описани и систематизирани от Световната здравна организация (World Health Organization) в WHO: Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction (5^th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2010), ръководство сформирано въз основа на редица анализи, проучвания и публикации.

Базисни спермални  изследвания за определяне на мъжкия фертилитет са:

1. Обикновена спермограма:

   За адекватно изследване на параметрите включващи се в обикновената спермограма е необходимо преди отделяне на еякулат, пациентът да е спазил следните условия:

   • полово въздържание 3 до 5 дни;
   • да не е приемал антибиотици поне 3 седмици преди изследването;
   • да не е консумирал алкохол в прекомерни дози през дните на въздържание (ако принципно употребява алкохол в по-големи количества или наличието на други обстоятелства следва да предупреди медицинския персонал).

      

     Резултатът от спермограма дава основни данни за наличието/липсата на репродуктивен проблем или друг здравословен такъв.

      

     Тъй като сперматогенезата е един непрекъснат и високо организиран процес, който протича у мъжа през целия му живот след настъпването на пубертета, често бива повлияван от различни фактори. Например психоемоционални състояния, вредни условия на околната и работна среда, злоупотреба с химични вещества (наркотици, анаболни вещества), алкохол, тютюнопушене и др. Това би могло да доведе до различни нарушения в процесите на формиране и функциониране на сперматозоидите, което пряко се отразява в резултатите от анализа на семенната течност и в последствие те рядко са идентични. Това налага необходимостта от провеждането на анализ на еякулата през определен период от време, за да се установи и съответно проследят максимално коректно параметрите на спермограмата при мъжа. Резултатът от само една единствена обикновена спермограма би могъл да породи грешки при диагностициране на проблем особено, когато се касае за мъже, при които параметрите на еякулата варират в широки граници. Редица европейски центрове по репродуктивна медицина препоръчват провеждането на 3 до 6 анализа (обикновена спермограма) през съответен времеви интервал, благодарение на което се събира достатъчна и обективна базисна информация за състоянието на пациента.

      

2. Разширена спермограма

    

   Обикновено се назначава от лекар, репродуктивен специалист или андролог-уролог, спрямо наличието на определени индикации. Преди отделяне на пробата отново се спазват условия аналогични с тези при изследване обикновена спермограма.

    

   Разширената спермограма дава една по-цялостна картина на различните параметри на семенната течност – оценява се морфологията на сперматозоидите, тяхната възможност за прикрепяне към обвивката на яйцеклетката (zona pellucida), определя се биологична преживяемост на мъжките репродуктивни клетки.

    

   Отклонения в показателите на всеки един от тези параметри може да насочи лекуващият специалист към причината за ненастъпване на бременност, съответно да се вземе решение за по-нататъшно поведение/лечение на двойката.

    

3. Имунологичен тест

   Наличието на антиспермоантитела (ASA) при мъжа (и жената) води до понижение на оплодителната способност на сперматозоидите. ASA въздействат върху нормалната клетъчна функция на мъжките гамети – тяхната възможност за капацитация, акрозомната реакция, нормалната подвижност на клетките и са свързани с висока аглутинация, като тези фактори биха могли да повлияят негативно както опитите за естествено зачеване, така и изхода от лечение чрез АРТ (асистирани репродуктивни технологии).

    

   При определени случаи, провеждането на инсеминация, при която обработени сперматозоиди се поставят през цервикалния канал в матката, е подходящо при присъствието на ASA в цервикалната слуз при жената. Изследването имунологичен тест има съществена информативна стойност.

    

4. ДНК фрагментация при сперматозоидите

   От основно значение за постигане на бременност и нейното нормално развитие е целостта на бащиния геном. Наличието на промени в нуклеотида или ДНК фрагментация на наследствения генетичен материал, чиито носител е сперматозоидът, пряко влияe върху оплодителната способност на мъжа in vivo и in vitro. Невъзможността на овоцита или ембриона да компенсира уврежданията на бащиния геном води до липса на имплантация, загуба на бременност в ранен етап или абнормално ембрионално и фетално развитие.

    

   Степента на ДНК фрагментация при сперматозоиди се определя чрез различни методи. Наличието на висок процент клетки с увредена ДНК би могло да е резултат от проведена лъче-, химиотерапия, програмирана клетъчна смърт, въздействието на свободни радикали, негативни фактори на околната среда и други.

    

5. Други

Благодарение на резултатите получени от базисните изследвания на семенната течност (обикновена/ разширена спермограма) всеки пациент би могъл да бъде насочен към допълнителни изследвания. Например тест за виталност на сперматозоидите (при Necrozoospermiа или много висок процент акинетични сперматозоиди), Leucoscreen test за количествено определяне на левкоцити в еякулата в случаите, при които се наблюдава завишена концентрация на кръгли клетки в пробата; често се наблюдава завишено количество бактерии в еякулата. Трябва да се има предвид, че за адекватното диагностициране на инфекция, е необходимо допълнително микробиологично изследване на еякулат.

Разбира се, резултатите от изследванията помагат на специалистите по репродуктивна медицина в определянето на лечение и избор на метод за обработка на сперматозоидите при провеждане на АРТ процедури (ако при двойката се налагат такива).

Индивидуалният подход при обработка на сперматозоидите за АРТ би могъл да се базира само върху предварително проведени изследвания и анализ на клиничния случай като цяло. Така например, при висок процент на сперматозоиди с ДНК фрагментация би могъл да се приложи MACS (magnetic activated cell sorting) за отстраняване на сперматозоиди в процес на клетъчна смърт (апоптоза); IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) за подбор на морфологично нормални сперматозоиди при in vitro оплождане и други.

Съвременната наука непрекъснато развива анализи и методи в областта на АРТ, благодарение на които се разширяват възможностите за максимално адекватно диагностициране на определен репродуктивен проблем у мъжа или жената. Новите похвати при работа с гамети и индивидуалният подход към всеки конкретен случай дават максимален шанс за постигане на общата цел на специалистите по репродуктивна медицина и пациентите, а именно раждането на здраво и доносено бебе.

В следващата статия ще бъдат представени различните диагнози, които могат да се поставят на база на резултатите от спермалните анализи на мъжа, както и терапевтичните възможности за тяхното повлияване.